EDD Assistance

REQUEST FOR ASSISTANCE AND AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION

Please carefully read the following:

By completing this form, I am requesting the Office of Assemblymember Carrillo (the “Assemblymember”) to assist me in working with the Employment Development Department (EDD) on my claim. I acknowledge that this may require the release of information contained in my records the dissemination of which may be prohibited by law. Therefore, I hereby authorize EDD and the Assemblymember to share all relevant portions of my records with each other, and to discuss matters relating to those records and my claim, until my claim is resolved.

I agree that I will not submit any personal identifiable information through this form that is not specifically requested. If the Assemblymember’s office needs additional information, such as my EDD number, the office will contact me to request that information.

SOLICITUD DE AYUDA Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Lea atentamente lo siguiente:

Al completar este formulario, solicito a la Oficina de la Asambleísta Carrillo (la "Asambleísta") que me ayude a trabajar con el Departamento de Desarrollo Laboral (EDD por sus siglas en inglés) en mi reclamo. Reconozco que esto puede requerir la divulgación de información contenida en mis registros cual la divulgación puede estar prohibida por ley. Por lo tanto, autorizo a EDD y al Asambleísta a compartir todas las partes relevantes de mis registros y a discutir asuntos relacionados con esos registros y mi reclamo, hasta que se resuelva mi reclamo.

Acepto que no enviaré ninguna información de identificación personal a través de este formulario que no se solicite específicamente. Si la oficina del Asambleísta necesita información adicional, como mi número de EDD, la oficina se comunicará conmigo para solicitar esa información.